予診票の発行申請について

申請が必要な方

令和6年9月20日以降に葛飾区に転入された方、予診票を紛失された方等

電話申請

原則、本人_※が電話で申請してください。ただし、電話申請の場合、送付先は被接種者ご本人の住所となります。
※本人の住所や接種歴などがわかる親族などが代理で電話申請することも可能です。

郵送・窓口申請

◆申請者

原則、本人にご申請いただきます。
窓口で代理人が申請される場合は、原則、委任状が必要です。

◆提出書類

（1）予診票発行申請書
　以下の申請書を印刷し、必要事項を記入してください。

• 申請書（Excel形式） （Excel 27.1KB）
• 申請書（PDF形式） （PDF 218.9KB）

（2）被接種者の本人確認資料（写し）
　「氏名」「住所」「生年月日」が印字されたものをご用意ください。健康保険被保険者証は住所が記載されていないことがありますのでご注意ください。
　例）運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバー、在留カード　等

（3）申請者の本人確認資料（写し）
　被接種者本人が申請する場合は提出不要です。
　申請者の「氏名」「住所」「生年月日」が印字されたものをご用意ください。健康保険被保険者証は住所が記載されていないことがありますのでご注意ください。
　例）運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバー、在留カード　等

（4）法定代理人であることがわかるもの（写し）
　申請者が法定代理人以外の場合は提出不要です。
　例）成年後見に関する登記事項証明書、親族者であることがわかるもの（戸籍等の写し）など

（5）送付先が確認できる資料（写し）
　本人が住所地以外に居住されている場合で、住所地以外に送付を希望される場合にご提出ください。「氏名」「住所」「生年月日」がわかるものをご用意ください。
　例）入院証明書、入所証明書など

（6）委任状
　本人が申請する場合は提出不要です。
　委任状には被接種者本人の署名が必要です。書面が必要な場合は、実印と印鑑証明書を添付することで本人署名に代えることができます。
　注）郵送申請は不可

• 委任状（PDF形式） （PDF 83.8KB）

◆申請先

〒125-0062　東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか
葛飾区　健康部　保健予防課　感染症対策係

原則、郵送でご申請ください。お急ぎ等で、窓口での申請をご希望される場合は、平日9時から16時30分までに上記までお越しください。提出書類に不足や不備がある場合は、即日での交付ができない場合がありますのでご了承ください。