国民健康保険の届出に必要な委任状
お仕事の都合などで、世帯主または同一世帯員の方が届出できない場合、権限を委任して代理の方が届出を行うことができます。
委任状が必要になる場合
代理人（世帯主または同一世帯員以外の方）が届出をされる場合は、委任状が必要です。
- 同一の住所にお住まいの方であっても、別世帯（住民票上の世帯が別）の場合は、委任状が必要です。
- 委任状は、委任者（頼む人）が全て記入してください。委任者（頼む人）以外の方が記入したものは無効です。また、委任状に不備がある場合、届出（申請）を受付できない場合があります。
- 被保険者の成年後見人、保佐人などの法定代理人が手続きをする場合は、委任状に代わり、登記事項証明書をお持ちください。
- 法人等が代理人になっている場合は、社員証等もお持ちください。
- 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど）をお持ちください。
委任状の書式
便せんなどの任意の用紙に委任者（頼む人）が次の事項を記載するか、下記の添付ファイルから『委任状』をダウンロードしてご活用ください。
- 委任状を記入した日付
- 委任者の住所・氏名・生年月日・電話番号
- 代理人の住所・氏名
- 委任する内容
（国民健康保険の加入届出、国民健康保険資格確認書の再交付申請など ）
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このページに関するお問い合わせ
国保年金課資格係
〒124-8555 葛飾区立石5-13-1 葛飾区役所3階 315番窓口
電話：03-5654-8210 ファクス：03-5698-1509
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