里親家庭（ファミリーホーム）の皆さんへ

届出、申請、請求等の各種様式について、掲載しています。

各種様式

葛飾区に登録している里親家庭の方へ

• （別紙01）葛飾区里親認定・登録事項等に関する届出 （Excel 17.1KB）
• （別紙01の2）家庭の状況票 （Word 37.6KB）
• （別紙02）里親委託関係資料 （Word 27.6KB）
• （別紙00）支払金口座振替依頼書 （Excel 42.1KB）
• （別紙45）養育委託費（防災対策費）請求書 （Word 22.5KB）
• （別紙45の2）養育委託費（防災対策費）内訳一覧 （Word 21.7KB）
• 葛飾区児童養護施設等の生活向上のための環境改善事業補助金関係一式 （zip 154.5KB）

葛飾区の子どもを受託している里親家庭の方へ

　葛飾区児童相談所が委託した子どもの養育に必要な費用は、養育委託費として、葛飾区が里親に対して支払います。請求が必要な費用は、電子申請又は郵送により、葛飾区児童相談所に請求してください。

　請求に必要な様式は、以下よりダウンロードしてご使用ください。

• （別紙00）支払金口座振替依頼書 （Excel 63.7KB）
• （別紙03）レスパイト・ケア利用申込書 （Word 18.2KB）
• （別紙04）レスパイト・ケア児童状況調書 （Word 16.7KB）
• （別紙05）レスパイト・ケア報告書 （Word 16.7KB）
• （別紙06）レスパイト・ケア請求書 （Word 16.0KB）
• （別紙07）養育家庭自立支援計画 （Excel 31.7KB）
• （別紙07の2）養育状況報告書 （Excel 23.2KB）
• （別紙08）子ども手当・児童手当等に係る収支状況 （Excel 16.7KB）
• （別紙09）認証保育所等費請求書 （Excel 28.9KB）
• （別紙10）認証保育所等使用証明書 （Excel 13.7KB）
• （別紙11）幼稚園費請求書 （Excel 32.7KB）
• （別紙12）幼稚園等使用証明書 （Excel 13.6KB）
• （別紙13）学校給食費請求書 （Excel 33.4KB）
• （別紙14）教科書教材費請求書 （Excel 39.1KB）
• （別紙15）就学児童通学交通費請求書 （Excel 32.0KB）
• （別紙16）見学旅行費請求書 （Excel 33.7KB）
• （別紙17）夏季等特別行事費請求書 （Excel 32.7KB）
• （別紙18）高校受験料請求書 （Excel 21.5KB）
• （別紙19）地域クラブ参加促進費請求書 （Excel 28.2KB）
• （別紙20）部活動費請求書 （Excel 29.4KB）
• （別紙21）部活動入部証明書 （Excel 25.3KB）
• （別紙22）部活動使用証明書 （Excel 16.3KB）
• （別紙23）部活動遠征費・学習塾交通費内訳 （Excel 33.9KB）
• （別紙24）学習塾費請求書 （Excel 28.4KB）
• （別紙25）学習塾使用証明書 （Excel 12.4KB）
• （別紙26）特別育成費・学校教育費受給児童届 （Word 19.6KB）
• （別紙27）特別育成費（上限分）請求書 （Excel 29.7KB）
• （別紙27の2）特別育成費（授業料等）請求書 （Excel 15.1KB）
• （別紙28）特別育成費（通学交通費）請求書 （Excel 33.9KB）
• （別紙29）補習費請求書 （Excel 30.4KB）
• （別紙30）家庭教師登録・利用証明書 （Excel 14.3KB）
• （別紙30の2）補習費特別加算申請書 （Excel 13.2KB）
• （別紙31）資格取得等特別加算費請求書 （Excel 24.1KB）
• （別紙32）各種学校等修学金受給児童届 （Word 13.7KB）
• （別紙33）各種学校等修学金（上限分）請求書 （Excel 27.5KB）
• （別紙33の2）各種学校等修学金（授業料等）請求書 （Excel 24.9KB）
• （別紙34）各種学校等入学支度金請求書 （Excel 29.1KB）
• （別紙35）就職支度費請求書 （Excel 18.9KB）
• （別紙36）就職支度費住居加算分請求書 （Excel 24.9KB）
• （別紙37）就職支度費特別基準申請書 （Excel 15.9KB）
• （別紙37の2）就職支度費特別基準支給報告書 （Excel 15.6KB）
• （別紙38）大学入学・定時制高校入学支度金請求書 （Excel 28.2KB）
• （別紙39）大学受験料請求書 （Word 14.5KB）
• （別紙40）大学進学等自立生活支度費請求書 （Word 13.3KB）
• （別紙40の2）大学進学等自立生活支度費特別基準申請書 （Excel 15.9KB）
• （別紙40の3）大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書 （Excel 15.5KB）
• （別紙41）医療費等請求書 （Excel 25.4KB）
• （別紙42）医療費等通院交通費内訳 （Excel 30.7KB）
• （別紙43）里親委託児童通院費請求書 （Excel 27.5KB）
• （別紙44）里親委託児童通院費通院交通費内訳 （Excel 27.1KB）
• （別紙46・別紙46の2）養育委託費（受託支度費）請求書・内訳一覧 （Excel 55.9KB）

提出先

電子申請の場合

• 養育委託費（里親）に関する請求書類の提出について（外部リンク）

郵送の場合

　〒124-0012
　東京都葛飾区立石2丁目30番1号
　葛飾区児童相談所　児童相談課事業係　宛て