口座振替依頼書（ダウンロード形式）

こちらのページではダウンロード形式の口座振替依頼書を載せております。
この依頼書で特別区民税・都民税、国民健康保険料、保育園保育料などの口座振替のお申し込み手続きが可能です。

特別区民税・都民税（普通徴収分）、国民健康保険料などのお支払いには、安心、便利な口座振替（自動引落し）をご利用ください。
口座振替は、指定の口座から自動的に引き落とされるため、納め忘れを防ぐことができ、金融機関や区役所を訪れる必要もありません。

口座振替の詳細については、以下のリンク先をご参照ください。

• 口座振替をご利用ください

 

口座振替をお申し込みできる税や保険料等の種類

• 特別区民税・都民税（普通徴収のみ）
• 国民健康保険料
• 後期高齢者医療保険（75歳以上）
• 介護保険料（普通徴収のみ・65歳以上）
• 保育園保育料
• 公立学童保育クラブ使用料
• 住宅使用料
• 生業資金償還金
• 奨学資金返還金
• 母子及び父子福祉応急小口資金償還金
• 女性福祉資金償還金
• 東京都母子及び父子福祉資金償還金

※介護保険料が年金天引き（特別徴収）されている方は、年金天引きが優先されるため、希望により介護保険料のお支払い方法を口座振替に変更することはできません。

お申し込み可能な金融機関

• 東京都内に本支店がある銀行、信用金庫、信用組合、農業協同組合、労働金庫
• 全国のゆうちょ銀行

※インターネット専業銀行については、お申し込み可能な銀行が限られております。令和4年2月1日現在でお申し込み可能な銀行は以下の2行です。
・楽天銀行
・PayPay銀行

お申し込み方法

口座振替依頼書をプリンタでA4白紙用紙に印刷し、必要事項をご記入いただき、届出印を押印のうえ、以下の送付先に郵送またはお持ちください。金融機関の窓口ではお取扱できませんのでご注意ください。

送付先

〒124-8555 葛飾区立石5-13-1
葛飾区役所　収納対策課　収納対策係　行

注意事項

口座振替依頼書について

• ダウンロード形式の口座振替依頼書では、ゆうちょ銀行は申込区分「新規」のみお申し込み可能です。ゆうちょ銀行の取消、変更を希望される場合は複写式の口座振替依頼書でのお申し込みが必要となります。
• 印刷環境のない方は、複写式の口座振替依頼書をご利用ください。複写式の口座振替依頼書は区役所、区民事務所、区民サービスコーナー、区内の金融機関支店窓口、郵便局に置いてあります。
• 複写式の口座振替依頼書を郵送することも可能ですので、ページ末尾に記載のお問い合わせ先までご連絡いただくか、専用フォームを利用し、メールにてご連絡ください。内容欄に「口座振替依頼書送付希望（送付希望通数も記載ください）」・お名前・ご住所・電話番号をご記載ください。翌開庁日以降に発送いたします。

記載方法について

• 必ず記入例を読んでから出力、記入してください。
• ダウンロード形式の口座振替依頼書の用紙の規格等は、次のとおりとしてください。

　　　大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと）

　　　紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）

　　　紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）

• 預金者の氏名（フリガナを含む）、住所及び通帳の記号番号、口座番号等は、必ず自書（パソコン等による印字は不可）により行い、口座の利用時にお届けの印鑑により押印してください。
• 口座振替依頼書の記載内容を編集しないでください。