里帰り先等で接種した予防接種費用の助成

　里帰りなどで23区外の医療機関で子どもの定期の予防接種を受けた場合、申請により、負担した予防接種費用の一部または全額を助成します。
　助成を受けるには、接種前に葛飾区が発行する「予防接種依頼書」の交付を受ける必要があります。
　里帰り先等で予防接種を希望される場合には、必ず事前に「予防接種依頼書」の交付を受けてください。

対象者

次のすべてに該当する方

（1）葛飾区が発行する予防接種依頼書により予防接種を行っている方
（2）区が指定する医療機関以外の国内の医療機関で接種している方
（3）接種時に区内に住所を有する方
（4）定期の予防接種の対象期間にある方
（5）ワクチン接種費用を全額自己負担した方

※「予防接種依頼書」の交付を受けていない接種や予防接種法令に定める実施方法（対象年齢や接種間隔等）
　以外の接種は助成の対象外となります。

対象となる予防接種（子どもの定期の予防接種）

B型肝炎、小児の肺炎球菌感染症、Hib（ヒブ）、4種混合、5種混合、BCG、ロタウイルス、日本脳炎、麻しん風しん混合（MR）、水痘（水ぼうそう）、不活化ポリオ、DT

助成額

実際に支払った金額と区が区内医療機関と契約している接種単価のいずれか少ない方の金額

助成開始日

平成29年10月1日（日曜日）から

申請の方法

（1）接種前
　保健予防課にて「予防接種依頼書交付申請書」を申請のうえ、「予防接種依頼書」の交付を受けてください。
　「予防接種依頼書」の交付には2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。

（2）接種時
　医療機関で「予防接種依頼書」の対象となっている予防接種を受けます。
　その際に、医療機関に接種費用を支払い、必ず領収書を受け取ってください。
　また、母子健康手帳に接種歴を記載してもらってください。

（3）接種後
　接種した日から1年以内に、保健予防課の窓口にお越しください。費用助成の申請には、以下の書類等が必要です。

・申請書兼請求書（予防接種依頼書を送付する際同封します。）
・予防接種を受けたことを証明する書類（予防接種済み予診票および母子健康手帳）
・医療機関が発行した領収書（複数の予防接種を受けた場合には、金額の内訳がわかる
　ものを添付してください。）
・印鑑（朱肉を使用するもの・シャチハタ不可）
・ご本人さまが確認できる書類（免許証・健康保険証など）
・通帳等の金融機関口座番号がわかるもの
　なお、申請者と異なる口座に振り込む場合には、委任状をご記入いただきます。

郵送申請を希望される方へ

　予防接種依頼書交付申請および費用助成の申請は、郵送でも受け付けています。
　予防接種依頼書交付申請書を郵送される場合は、申請内容に応じて記入の注意事項等をお伝えしますので、
事前に保健予防課感染症対策担当係（電話03-3602-1238）へご連絡ください。