介護保険 委任状（給付費支給申請用）
介護給付費の支給申請をする際の委任状は、こちらの様式をお使いください。
介護給付費等の支給申請で、振込先口座の名義人が申請者と異なる場合、委任状が必要となります。
添付ファイル
PDFファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビ社のサイト（新しいウィンドウで開きます）からダウンロード（無料）してください。
このページに関するお問い合わせ
介護保険課給付係
〒124-8555 葛飾区立石5-13-1 葛飾区役所2階 201番窓口
電話：03-5654-8246 ファクス：03-5698-1504
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。