介護保険

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• 介護保険　福祉用具購入費受領委任払い制度について
• 保有個人情報外部提供申請書（居宅介護支援事業所等）
  被保険者の認定に係る保有個人情報の外部提供を申請される場合にご利用ください。
  保有個人情報は、認定審査会開催日の翌営業日（夜間審査会の場合は、翌々営業日）の午後から提供することが可能です。
• 保有個人情報閲覧等請求書（個人の方）
  被保険者の認定に係る保有個人情報について、個人の方が閲覧等の請求をされる場合にご利用ください。
  窓口請求の場合には、請求をいただいてから審査会資料の交付までに20～30分ほどお時間を要するため、16時30分頃までにご来庁くださいますようお願いいたします。
  郵送請求の場合には、費用のお支払いの関係上、請求をいただいてから審査会資料の送付までに約1～2か月かかる場合がございますので、ご了承ください。
• 介護保険負担割合証再交付申請書
  介護保険負担割合証を紛失や破損した場合等に申請してください。
• 介護保険負担限度額認定証再交付申請書
  　介護保険負担限度額認定証を紛失や破損した場合等に申請してください。
• 介護保険　軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書
  　要支援1・2、要介護1（自動排泄処理装置については、要介護2・3を含む。）の方が、特殊寝台等の福祉用具の貸与を希望する場合、利用者の状態に応じて確認申請が必要な場合があります。
  
  　申請は居宅介護（介護予防）支援事業所の計画作成担当者（ケアマネジャー）が行います。
  
  　手続きや申請書様式については、以下の「手続きと申請書」をご確認ください。
• 介護保険　過誤申立書
  介護給付費及び、総合事業サービス費の過誤申立てを行う場合は、こちらの過誤申立書をお使いください。
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い制度について
• 介護保険　委任状（給付費支給申請用）
  介護給付費の支給申請をする際の委任状は、こちらの様式をお使いください。
• 介護保険関連通知送付先変更届
  住所地以外に、介護保険関連の通知を希望する場合に、届出してください。
• 介護保険被保険者証等再交付申請書
  介護保険被保険者証等を紛失等した場合に、申請してください。
• 介護保険　要支援・要介護認定申請書
  寝たきりや認知症などのために常時介護が必要な方や常時ではないが家事などの日常生活上の支援を要する方で、介護保険サービスの利用を希望する方は提出してください。
• 介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【総合事業】
  　事業対象者と判定された方または要支援認定を受けた方が、在宅で介護予防サービス（介護予防・生活支援サービス事業含む）を利用する場合、介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【総合事業】の提出が必要です。
• 介護保険　住宅改修費申請書等
• 介護保険　福祉用具購入費支給申請書
• 居宅サービス計画作成（変更）依頼届出書
  要介護認定を受け、在宅で介護保険サービスを利用する方が、居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼した場合に提出してください。
• 居宅サービス計画作成依頼契約解除（取消）届出書
  居宅サービス計画の作成を居宅支援事業所に依頼していた方が、その事業所との契約を解除する場合に提出してください。
• 葛飾区内短期入所療養介護・通所リハビリ事業利用申込書
  要支援・要介護と認定された方が、葛飾区内にある短期入所療養介護実施施設に短期間入所して介護を受けたり、通所リハビリ事業実施施設に通所して機能回復訓練を受けるための申込書です。
• 葛飾区内介護老人保健施設利用申込書（入所）
  病状が安定し、機能訓練などが必要な方が葛飾区内にある介護老人保健施設に一定期間入所して医学的な管理のもとに介護を受けるための申込書です。
• 葛飾区内短期入所生活介護事業利用申込書　
  要支援・要介護と認定された方が、葛飾区内にある介護老人福祉施設などに短期間入所して介護や機能回復訓練を受けるための申込書です。
• 葛飾区内通所介護事業利用申込書
  要支援・要介護と認定された方が、葛飾区内にある介護老人福祉施設や通所介護事業所などに通い、入浴・食事の提供などを受けるための申込書です。
• ケアハウス（特定施設入居者生活介護）入居申込書
  身体機能の低下などから独立して生活することに不安がある方が、ケアハウスに入居して介護を受けるための入居申込書です。