自立支援（精神通院）の住所・氏名の変更

申請書類

住所・氏名が変更になる場合、必要な書類は次の5点です。
また、住所・氏名の変更により健康保険の内容に変更が生じる場合は、「健康保険の変更」に必要な書類もご持参ください。
代理人が申請する場合は「委任状」も必要です。

（1）　自立支援医療費（精神通院）受給者証等記載事項変更届

　　申請窓口でお渡ししています。

（2）　新しい住所・氏名が確認できるもの1点

　　住民票、記載変更の済んだ身分証（免許証、マイナンバーカード、在留カード等）、

　　生活保護受給証明書

（3）　自立支援（精神通院）医療受給者証

　　現在交付されている受給者証の裏面に職員が新しい住所・氏名を記載します。
　　受給者証の持参を忘れてしまった場合は、後日申請窓口にて受給者証の記載のみを行っていただく必要があります。
　　また、国保受給者証もお持ちの方は合わせてご持参ください。

（4）　本人確認書類

　　本人（本人以外が申請窓口に来る場合、申請に来る方の分を含む）の身分証が必要です。
　　身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。

　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等

　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　生活保護受給証明書、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

（5）　同意書兼申告書

 

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101