所得区分の変更

• 自立支援医療費（精神通院医療）制度

申請書類

健康保険の変更や、住民税の年度切り替え等により所得区分（自己負担上限額）に変更が生じる場合、申請に必要な書類は次の7点です。所得区分については添付ファイル「所得区分概念図」を参照ください。
代理人が申請する場合は「委任状」も必要です。

• 所得区分概念図 （PDF 52.8KB）

（1）　自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

　　申請窓口でお渡ししています。

 

（2）　健康保険の資格確認書類（添付ファイル「健康保険の資格確認書類について」をご確認ください）

ご加入の健康保険	必要な保険証
葛飾区の国民健康保険・葛飾区の後期高齢者医療	受診者分
国民健康保険組合・葛飾区以外の国民健康保険・葛飾区以外の後期高齢者医療	同一世帯の加入者分
社会保険・共済	受診者分
生活保護	生活保護受給証明

※住民票上の世帯ではなく、同一の健康保険に加入している世帯員を同一世帯とします。

※受診者が未成年の場合は保護者の資格確認書類の写しも必要です。

• 健康保険の資格確認書類について （PDF 366.4KB）

（3）　世帯の区市町村民税と所得が確認できる書類

ご加入の健康保険	必要な方	必要な書類
国民健康保険 後期高齢者医療 国民健康保険組合	同一世帯の加入者全員分 （18歳未満の方は不要）	住民税課税証明書 住民税非課税証明書 （源泉徴収票は使えません）
社会保険 共済	被保険者分 （被保険者が非課税の場合は受診者分も必要。ただし、18歳未満の方は不要）	住民税課税証明書 住民税非課税証明書 （源泉徴収票は使えません）

※1月1日時点で葛飾区に住民票のあった方は提出不要です。

※申請日の前日時点で葛飾区に住民票があり、1月1日時点で葛飾区外に住民票があった方も、「（6）世帯調書」の提出により住民税額を把握できるため、提出不要です。

※未申告等の理由により住民税が確認できない場合、「世帯の住民税が確認できる書類」のご提出を依頼する場合があります。

 

（4）　現在交付を受けている自立支援（精神通院）医療受給者証・国保受給者証

　　受給者証の自己負担上限額の記載が変更になるので、原則申請窓口で回収します。
　　

（5）　本人確認書類

　　本人（本人以外が申請窓口に来る場合、申請に来る方の分を含む）の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。
　　
　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等

　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　生活保護受給証明書、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

 

（6）　世帯調書

　　税額確認が必要な方のうち、税確認年度1月1日時点は葛飾区外に住民票があり、「（3）世帯の住民税額が確認できる書類」をお持ちでない方のみ提出が必要です。

　　書類は受付窓口にあります。

（7）　同意書兼申告書

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101