医療機関等の追加

本制度で指定いただく医療機関は、原則として「1医療機関1薬局」です。
ただし、主治医の判断により、訪問看護ステーションやデイケアとして他の医療機関を指定するよう指示があった場合等について、東京都の認定により、医療機関等の追加を行うことが出来ます。
（例）

• 訪問看護やデイケアの利用
• 主治医指示のもと、主たる医療機関で行うことのできない治療・検査を別の医療機関で行う場合
• 現在指定の薬局で処方できない薬がある場合
• 薬局の営業時間が合わない場合

医療機関等の追加は、原則申請日（新規で都の指定を受ける医療機関等については、都の認定が下りた日から）での適用となります。

申請書類

申請に必要な書類は次の6点です。代理人が申請する場合は「委任状」も必要になります。

（1）　自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

　　申請窓口でお渡ししています。

（2）　追加したい医療機関の名称・所在地が確認できるもの

　　申請書に名称・住所・電話番号を記載いただくので、事前にご確認ください。

（3）　自立支援（精神通院）医療受給者証

　　記載内容が変わるので、原則申請窓口で回収します。
　　国保受給者証をお持ちの方は合わせてご持参ください。

（4）　医療機関等追加理由書

　　医療機関等の追加が必要な理由を記入していただきます。理由書の内容を東京都にて審査し、可否を決定します。
　　書式は申請窓口に取りに来ていただくか、添付ファイル「理由書」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 理由書 （PDF 123.1KB）

（5）　本人確認書類

　　本人（本人以外が申請窓口に来る場合、申請に来る方の分を含む）の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。
　
　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等
　
　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　生活保護受給証明書、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

（6）　同意書兼申告書

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101