他県転入

• 自立支援医療費（精神通院医療）制度

申請書類

他県で交付された自立支援医療受給者証の有効期限が残っている場合、申請に必要な書類は次の9点です。

他県で交付された自立支援医療受給者証の有効期限が切れている場合は新規申請となります。

また、有効期間満了日の3か月前から更新申請ができます。有効期間満了日が近い受給者証をお持ちの方は同時に更新申請ができますので、更新のページをご確認ください。

（1）　自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

　　申請窓口でお渡ししています。

（2）　自立支援医療（精神通院）受給者証等記載事項変更届

　　申請窓口でお渡ししています。

（3）　健康保険の資格確認書類（添付ファイル「健康保険の資格確認書類について」をご確認ください）

ご加入の健康保険	必要な資格確認書類
葛飾区の国民健康保険・葛飾区の後期高齢者医療	受診者分
国民健康保険組合・葛飾区以外の国民健康保険・葛飾区以外の後期高齢者医療	同一世帯の加入者全員分
社会保険・共済	受診者分
生活保護	生活保護受給証明

　※住民票上の世帯ではなく、同一の健康保険に加入している世帯員を同一世帯とします。

　※受診者が未成年の場合は保護者の資格確認書類の写しも必要です。

• 健康保険の資格確認書類について （PDF 366.4KB）

　（4）　世帯の区市町村民税額と所得が確認できる書類

ご加入の健康保険	必要な方	必要な書類
国民健康保険 後期高齢者医療 国民健康保険組合	同一世帯の加入者全員分 （18歳未満の方は不要）	住民税課税証明書 住民税非課税証明書 （源泉徴収票は使えません）
社会保険 共済	被保険者分 （被保険者が非課税の場合は受診者分も必要。ただし、18歳未満の方は不要）	住民税課税証明書 住民税非課税証明書 （源泉徴収票は使えません）

　※1月1日時点で葛飾区に住民票のあった方は提出不要です。

　※申請日の前日時点で葛飾区に住民票があり、1月1日時点で葛飾区外に住民票があった方も、「（7）世帯調書」の提出により住民税額を把握できるため、提出不要です。

　※未申告等の理由により住民税が確認できない場合、「世帯の住民税額が確認できる書類」のご提出を依頼する場合があります。　　　　　　　　　　　　　　

 

（5）　現在交付を受けている自立支援（精神通院）医療受給者証

 

（6）　本人確認書類

　　本人（本人以外が申請窓口に来る場合、申請に来る方の分を含む）の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。

　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの

　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等
　　
　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの

　　　　例　生活保護受給証明書、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

 

（7）　世帯調書

　　　税額確認が必要な方のうち、税確認年度1月1日時点は葛飾区外に住民票があり、「（4）世帯の住民税額が確認できる書類」をお持ちでない方のみ提出が必要です。

　　　書類は受付窓口にあります。

（8）　現住所確認書類の写し

　　　本人確認書類に記載の住所と現住所が異なる方のみ必要です。

　　　　例　賃貸借契約書、火災保険の証書、施設の入所契約書、住民票の写し、生活保護受給証明書　等

（9）　同意書兼申告書

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101